Faits marquants
- L’émergence de résistances acquises au dolutégravir – l’antirétroviral de choix – a dépassé le niveau attendu, avec des niveaux atteignant 19 %.
- La résistance au dolutégravir accroît le besoin urgent d’enquêtes standardisées pour caractériser la prévalence et les modèles de mutations de résistance au dolutégravir et leurs déterminants cliniques associés.
- À mesure que l’utilisation du traitement antirétroviral à base de dolutégravir se développe, une vigilance continue est nécessaire dans la prévention et le suivi de la résistance aux médicaments du VIH chez les nourrissons nouvellement diagnostiqués infectés par le VIH.
- Pour mettre fin à la résistance du VIH aux médicaments, nous devons : rendre disponibles des médicaments antirétroviraux optimaux ; retenir les patients dans les soins et garantir leur observance du traitement ; Élargir la disponibilité et l'utilisation des tests de charge virale ; Remplacer rapidement les cures thérapeutiques si l'échec du traitement est confirmé.
Aperçu
Au cours de la dernière décennie, le monde a été témoin d’une augmentation sans précédent du recours au traitement antirétroviral, sauvant la vie de dizaines de millions de personnes vivant avec le VIH. Fin décembre 2022, le nombre de personnes bénéficiant d'un traitement antirétroviral était de 29,8 millions, contre 7,7 millions en 2010.
L’utilisation croissante de médicaments anti-VIH s’est accompagnée de l’émergence de résistances à ces médicaments, et les niveaux de résistance ont continué d’augmenter ces dernières années.
La résistance du VIH aux médicaments résulte de changements dans la structure génétique du virus qui affectent la capacité des médicaments à empêcher la réplication virale. Tous les médicaments antirétroviraux, y compris les classes plus récentes, risquent de perdre partiellement ou totalement leur efficacité en raison de l’émergence de virus résistants aux médicaments. Si la résistance aux médicaments anti-VIH n’est pas freinée, elle menacera l’efficacité des médicaments utilisés pour la traiter (1) , ce qui entraînera une augmentation du nombre d’infections et des taux de morbidité et de mortalité qui en résultent (2).
Portée du problème
La surveillance de la résistance du VIH aux médicaments fournit aux pays des données probantes qui peuvent être utilisées pour améliorer les résultats du traitement au niveau des patients et de la population. L’OMS recommande aux pays de mener régulièrement des enquêtes nationales sur la résistance aux médicaments auprès de divers groupes de population, notamment les adultes, les enfants, les adolescents et les personnes sous prophylaxie pré-exposition chez qui le virus a été diagnostiqué.
Le rapport de synthèse de l’OMS sur la résistance aux médicaments du VIH 2024 résume les informations récentes, en mettant l’accent sur la résistance aux médicaments du VIH à l’ère des inhibiteurs de l’intégrase pour la prévention et le traitement du VIH.
Résistance acquise aux médicaments anti-VIH
La suppression de la charge virale, objectif du traitement du VIH, contribue grandement à prévenir l’émergence d’une résistance aux médicaments. Lorsque la suppression de la charge virale est atteinte et maintenue, la probabilité d’émergence d’un virus résistant aux médicaments est réduite.
Comme indiqué dans le rapport de synthèse de l'OMS sur la résistance aux médicaments du VIH 2024 , les données mondiales restent limitées concernant l'émergence de la résistance du VIH au dolutégravir ; Cependant, dans les études de cohortes publiées, une résistance au dolutégravir a été observée chez jusqu'à 4,8 % des participants qui n'ont pas obtenu de suppression virale. Des études récentes soutenues par le Plan d'urgence du Président américain pour la lutte contre le SIDA dans quatre pays à revenu faible ou intermédiaire indiquent que la prévalence estimée de la résistance au dolutégravir chez les individus sous traitement antirétroviral à base de dolutégravir et qui ont un niveau détectable de virus dans le sang varie de 3,9 % chez les personnes n’ayant pas obtenu de suppression virale et ayant suivi un traitement antirétroviral pendant au moins 9 mois, et 19,6 % chez les personnes ayant déjà suivi un traitement intensif. Davantage de données provenant d'enquêtes standardisées sur la résistance acquise aux médicaments antirétroviraux et d'études de cohorte observationnelles longitudinales sont nécessaires dans les pays de toutes les régions, afin de mieux comprendre les facteurs de risque et les schémas d'émergence de la résistance aux médicaments chez les individus sous traitement antirétroviral basé sur le VIH ( ART) schémas thérapeutiques Dolutégravir.
L'OMS recommande aux pays de mettre en œuvre une surveillance systématique de la résistance acquise aux médicaments antirétroviraux chez les adultes, les enfants et les adolescents sous traitement antirétroviral, en utilisant une méthode de laboratoire basée sur la charge virale, une méthode clinique basée sur le TAR ou une approche d'enquête sentinelle , laquelle méthode est utilisée en fonction de la couverture. . Tests nationaux de charge virale, disponibilité d’informations démographiques non identifiantes et financement.
Résistance aux médicaments à un traitement anti-VIH antérieur
Une résistance aux médicaments peut se développer chez certaines personnes avant le début du traitement. Ce type de résistance peut être transmis au moment de l'infection ou acquis lors de traitements antérieurs.
L'OMS recommande la surveillance de la résistance aux médicaments anti-VIH chez les adultes commençant ou reprenant un traitement antirétroviral, ou chez les nourrissons commençant un traitement antirétroviral et n'ayant jamais suivi de traitement antirétroviral , afin de guider la détermination du choix optimal des schémas thérapeutiques de première intention.
Onze pays ont communiqué à l'OMS des données sur la prévalence de la résistance aux médicaments avant le traitement par le dolutégravir chez les adultes commençant un TAR. Une résistance au dolutégravir a été détectée dans un pays avec une très faible prévalence de 0,2 %, attribuable à une rare mutation non polymorphe de l'intégrase. Cependant, ces enquêtes ont été menées avant l'adoption du dolutégravir ou au début des étapes de transition dans ces pays et ne peuvent donc pas fournir la preuve de l'absence de résistance au dolutégravir dans les populations commençant ou reprenant un TAR alors que le TAR à base de dolutégravir continue de se développer. le maintenir.
Les niveaux de résistance à la rilpivirine avant traitement chez les personnes ayant débuté un TAR et n'ayant pas reçu de traitement antirétroviral antérieur se situaient entre 0,0 % (IC à 95 % : 0,0-9,4 %) au Tadjikistan en 2016 et 16,6 % (intervalle de confiance à 95 % : 11,2-24,0 %). en Eswatini. Ces données suggèrent que si la rilpivirine est utilisée en association avec le cabotégravir comme traitement antirétroviral à action prolongée, des tests de résistance virale avant le traitement seront nécessaires dans certains contextes pour identifier les individus qui ne sont pas porteurs d'un virus résistant à la rilpivirine, car ces mutations de résistance avant le traitement sont des facteurs de risque d'échec du traitement. Suppression de la charge virale chez les sujets recevant un traitement à action prolongée par cabotegravir en association avec la rilpivirine.
À ce jour, un seul pays a communiqué les données d’une enquête sur la résistance du VIH aux médicaments chez les nourrissons après avoir adopté un traitement contenant du dolutégravir. Un nourrisson a été identifié comme présentant une résistance au dolutégravir et sa mère avait suivi un traitement antirétroviral à base de dolutégravir.
La surveillance de la résistance aux médicaments du VIH chez les nourrissons infectés par le VIH non traités auparavant ou nouvellement diagnostiqués reste importante à l’ère du traitement antirétroviral à base de dolutégravir, et la mise en œuvre rapide de telles enquêtes est nécessaire. En outre, une gestion efficace des charges virales élevées chez les femmes enceintes et allaitantes est essentielle pour prévenir la transmission du virus aux nourrissons.
Prophylaxie pré-exposition contre le VIH pour le prévenir
De nombreuses personnes vivant dans des circonstances présentant un risque élevé d’exposition au VIH reçoivent des médicaments pour réduire leurs risques de contracter la maladie. L’organisation recommande de fournir un traitement préventif avant l’exposition au virus comme option supplémentaire pour prévenir le virus.
L'infection par le VIH est rare chez les personnes qui suivent une prophylaxie pré-exposition. Mais l’émergence d’une résistance aux médicaments est fréquente chez les personnes infectées par le virus malgré une prophylaxie pré-exposition. La résistance aux médicaments limite les options de traitement du VIH en raison du chevauchement des caractéristiques de résistance entre les médicaments antirétroviraux utilisés pour la prophylaxie pré-exposition et le traitement.
Une revue de la littérature publiée dans le rapport 2024 de l'OMS sur la résistance aux médicaments du VIH a révélé que sur 310 cas de séroréactivité signalés au cours d'une prophylaxie pré-exposition orale contenant du ténofovir entre 2020 et 2023 en milieu clinique, 20 % d'entre eux étaient résistants au ténofovir ou à la lamivudine, la prévalence de la résistance aux médicaments étant multipliée par plus de 10 lorsque la prophylaxie pré-exposition est initiée en présence d’une infection non diagnostiquée.
Bien que le risque d'infection par le VIH ait diminué de manière significative chez les personnes utilisant une PPE au cabotégravir à action prolongée, 10 cas de résistance aux inhibiteurs de l'intégrase ont été signalés à ce jour parmi les personnes recevant une PPE au cabotégravir à action prolongée, et des mutations ont été trouvées. Une résistance croisée avec le dolutégravir s'est produite. dans les 10 cas.
Pour surveiller l'efficacité des médicaments anti-VIH utilisés à la fois pour le traitement et la prévention, l'OMS recommande aux pays de mener des enquêtes représentatives au niveau national pour surveiller les niveaux de résistance aux médicaments anti-VIH parmi les personnes commençant un traitement et parmi les personnes sous prophylaxie pré-exposition qui sont infectées par le VIH. virus.