Klíčová fakta
- Vznik získané rezistence k dolutegraviru – antiretrovirálnímu léku volby – přesáhl očekávanou úroveň a úrovně dosáhly 19 %.
- Rezistence na dolutegravir zvyšuje naléhavou potřebu standardizovaných průzkumů k charakterizaci prevalence a vzorců mutací rezistence na dolutegravir a jejich souvisejících klinických determinant.
- Vzhledem k tomu, že používání antiretrovirové terapie založené na dolutegraviru se rozšiřuje, je třeba nadále věnovat pozornost prevenci a sledování lékové rezistence HIV u nově diagnostikovaných kojenců infikovaných HIV.
- K zastavení lékové rezistence HIV musíme: zpřístupnit optimální antiretrovirová léčiva; udržení pacientů v péči a zajištění jejich dodržování léčby; Rozšíření dostupnosti a použití testování virové zátěže; A rychle nahradit terapeutické kurzy v případě potvrzeného selhání léčby.
Přehled
Během posledního desetiletí byl svět svědkem nebývalého nárůstu používání antiretrovirové terapie, která zachránila životy desítek milionů lidí žijících s HIV. Na konci prosince 2022 byl počet lidí, kteří dostávali antiretrovirovou terapii, 29,8 milionu, oproti 7,7 milionu v roce 2010.
Rostoucí používání anti-HIV léků bylo doprovázeno vznikem rezistence k těmto lékům a úrovně rezistence se v posledních letech nadále zvyšovaly.
Léková rezistence HIV je výsledkem změn v genetické struktuře viru, které ovlivňují schopnost léků bránit replikaci viru. Všem antiretrovirovým lékům, včetně novějších tříd, hrozí, že ztratí částečně nebo úplně svou účinnost v důsledku výskytu virů rezistentních na léky. Pokud se rezistence na léky proti HIV nepodaří omezit, ohrozí to účinnost léků používaných k její léčbě (1) , což povede ke zvýšení počtu infekcí a výsledné míry nemocnosti a mortality (2).
Rozsah problému
Sledování lékové rezistence HIV poskytuje zemím důkazy, které lze použít ke zlepšení výsledků léčby na úrovni pacientů a populace. WHO doporučuje, aby země pravidelně prováděly národní průzkumy lékové rezistence mezi různými skupinami populace, včetně dospělých, dětí, dospívajících a lidí na preexpoziční profylaxi, u kterých byl virus diagnostikován.
Souhrnná zpráva WHO o HIV Drug Resistance Report 2024 shrnuje nedávné informace se zaměřením na rezistenci vůči HIV v éře inhibitorů integrázy pro prevenci a léčbu HIV.
Získaná rezistence na léky proti HIV
Potlačení virové zátěže, cíl léčby HIV, významně přispívá k prevenci vzniku lékové rezistence. Když se dosáhne a udrží suprese virové zátěže, sníží se pravděpodobnost vzniku viru rezistentního vůči lékům.
Jak je zdokumentováno v Souhrnné zprávě WHO o lékové rezistenci na HIV 2024 , globální údaje týkající se vzniku rezistence HIV vůči dolutegraviru zůstávají omezené; V publikovaných kohortových studiích však byla pozorována rezistence na dolutegravir až u 4,8 % účastníků, kteří nedosáhli virové suprese. Nedávné studie podporované nouzovým plánem prezidenta USA pro pomoc při AIDS ve čtyřech zemích s nízkými a středními příjmy naznačují, že odhadovaná prevalence rezistence na dolutegravir u jedinců na antiretrovirové léčbě na bázi dolutegraviru, kteří mají detekovatelnou hladinu viru v krvi, se pohybuje od 3,9 % u lidí, kteří nedosáhli virové suprese a kteří podstoupili antiretrovirovou terapii po dobu alespoň 9 měsíců, a 19,6 % u lidí, kteří již dříve podstoupili intenzivní léčbu. Je zapotřebí více údajů ze standardizovaných průzkumů získané rezistence vůči antiretrovirovým lékům a z longitudinálních observačních kohortových studií v zemích ve všech regionech, aby se dosáhlo lepšího náhledu na rizikové faktory a vzorce vzniku lékové rezistence u jedinců na antiretrovirové léčbě založené na HIV ( ART) režimy Dolutegraviru.
WHO doporučuje, aby země zavedly rutinní dohled nad získanou rezistencí na antiretrovirová léčiva u dospělých, dětí a dospívajících na antiretrovirové léčbě pomocí laboratorní metody založené na virové zátěži, klinické metody založené na ART nebo přístupu sentinelového průzkumu , v závislosti na rozsahu pokrytí. Národní testování virové zátěže, dostupnost neidentifikujících demografických informací a financování.
Léková rezistence na předchozí anti-HIV terapii
U některých lidí se může před zahájením léčby vyvinout rezistence na léky. Tento typ rezistence může být přenesen v době infekce nebo získaný během předchozí léčby.
WHO doporučuje sledování rezistence na léky proti HIV u dospělých, kteří začínají nebo znovu zahajují antiretrovirovou léčbu, nebo u kojenců zahajujících antiretrovirovou léčbu, kteří nikdy antiretrovirovou léčbu nepodstupovali , jako vodítko pro stanovení optimální volby léčebných režimů první volby.
Jedenáct zemí oznámilo WHO údaje o prevalenci lékové rezistence před léčbou dolutegravirem u dospělých, kteří začali s ART. Rezistence na dolutegravir byla detekována v jedné zemi s velmi nízkou prevalencí 0,2 %, což lze přičíst vzácné nepolymorfní mutaci v integráze. Tyto průzkumy však byly provedeny před přijetím dolutegraviru nebo v raných přechodných fázích v těchto zemích, a proto nemohou poskytnout důkaz o absenci rezistence na dolutegravir u populací začínajících nebo znovu zahajujících ART, protože ART na bázi dolutegraviru se stále rozšiřuje udržovat to.
Úrovně rezistence na rilpivirin před léčbou u jedinců, kteří zahájili ART a nedostali předchozí antiretrovirovou terapii, se v Tádžikistánu v roce 2016 pohybovaly mezi 0,0 % (95% CI 0,0–9,4 %) a 16,6 % (95% interval spolehlivosti 11,2–24,0 %). v Eswatini. Tyto údaje naznačují, že pokud se rilpivirin používá v kombinaci s kabotegravirem jako dlouhodobě působící antiretrovirová terapie, bude v některých podmínkách nutné před léčbou testovat lékovou rezistenci k identifikaci jedinců, kteří nemají virus rezistentní na rilpivirin, protože tyto mutace rezistence před léčbou jsou rizikové faktory pro selhání potlačení virové zátěže u subjektů léčených dlouhodobě působícím kabotegravirem v kombinaci s rilpivirinem.
K dnešnímu dni pouze jedna země oznámila údaje z průzkumu rezistence na léky proti HIV u kojenců po absolvování kurzu obsahujícího dolutegravir. Jedno dítě bylo identifikováno s rezistencí na dolutegravir a jeho matka podstoupila antiretrovirovou léčbu založenou na dolutegraviru.
Sledování lékové rezistence HIV u dříve neléčených a nově diagnostikovaných kojenců infikovaných HIV zůstává důležité v éře antiretrovirové terapie založené na dolutegraviru a je zapotřebí rychlé provedení takových průzkumů. Účinné zvládání vysoké virové zátěže u těhotných a kojících žen je navíc zásadní pro prevenci přenosu viru na kojence.
Preexpoziční profylaxe HIV k prevenci
Mnoho lidí, kteří žijí v podmínkách, které představují vysoké riziko expozice HIV, dostává léky, které snižují jejich šance na nákazu. Organizace doporučuje poskytnout preventivní léčbu před vystavením viru jako další možnost prevence viru.
Infekce HIV je vzácná u jedinců, kteří podstupují preexpoziční profylaxi. Ale vznik lékové rezistence je běžný u lidí, kteří se nakazí virem, přestože podstupují preexpoziční profylaxi. Léková rezistence omezuje možnosti léčby HIV kvůli překrývajícím se charakteristikám rezistence mezi antiretrovirovými léky používanými pro preexpoziční profylaxi a léčbu.
Přehled literatury publikované ve zprávě WHO o rezistenci na HIV z roku 2024 zjistil, že z 310 případů séroreaktivity hlášených během perorální preexpoziční profylaxe obsahující tenofovir v letech 2020 až 2023 v klinických podmínkách bylo 20 % z nich rezistentních na tenofovir nebo lamivudin, prevalence lékové rezistence se zvyšuje více než 10krát, když je preexpoziční profylaxe zahájena v přítomnosti nediagnostikované infekce.
Přestože se riziko infekce HIV významně snížilo u lidí užívajících preexpoziční profylaxi kabotegravirem s dlouhodobým účinkem, bylo dosud hlášeno 10 případů rezistence na léky inhibující integrázu u lidí, kteří dostávali preexpoziční profylaxi kabotegraviru s dlouhodobým účinkem, a došlo k mutacím. Ke zkřížené rezistenci s dolutegravirem došlo ve všech deseti případech.
Pro sledování účinnosti léků proti HIV používaných k léčbě i prevenci WHO doporučuje, aby země zavedly národní reprezentativní průzkumy ke sledování úrovně rezistence na léky proti HIV mezi lidmi zahajujícími léčbu a mezi lidmi na preexpoziční profylaxi, kteří se nakazí virem HIV. virus.